医疗改革该往哪里去？钱军辉"Most bad government results from too much government." （一）医疗是公共品吗？ 公共品（Public good）是一个经济学名词，指一类物品或服务，其数量和质量不因为人的消费而减少或下降。最典型的公共品是国防：一个人享受国防所带来的安全，并不影响另一个人对国防的享受。另一个典型的例子是知识：不管人怎样运用和享受知识，都不会减少知识的数量和质量。公共品分成两类，可排他的（Excludable）和不可排他的；不可排他的公共品，例如国防，因为不可能用价格手段阻止人们搭便车（Free-ride），市场无法足够地供应；而可排他的公共品，例如专利保护的技术发明，知识产权保护的电影、书籍、软件等等，市场可以完美地供应。 公共品不是我们顾名思义的"公共用的物品"。公共厕所就不是公共品，一个容纳十个人的厕所，前十个顾客的消费自然影响第十一个人的消费；同样的道理，公共车也不是公共品，甚至公园和风景区也不是。世上真正的公共品很少，绝大部分是所谓的"私用品"（Private good），其数量和质量会因为人的消费而减少或下降。超市货架上所有的商品，餐馆服务，银行服务，保险服务，甚至是政府和法庭的服务，都是私用品。私用品也分可排他和不可排他的私用品，大部分私用品都属于可排他的，但是也有反例，如城市里的公路；它是私用品，因为增加一辆汽车就增加一分堵塞；它不可排他，因为我们不可能在每个路口设收费站；城间高速则是另外一回事。 医疗无疑是种可排他的私用品（Inexcludable private good）。它是私用品，因为医生的时间和耐心、病房的数量和质量，都会因为病人的占用而减少；它可排他，因为我们可以很容易对医疗服务收费。而公共卫生是种公共品，一个人享受清洁卫生的环境，不会影响另一个人的享受。它也是种不可排他的公共品，因为我们无法用价格或其它手段阻止一部分人的享受。最近国务院发展研究中心发布的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》说："与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。" 这段话的错误在于不区别医疗和公共卫生。由上所述，医疗和公共卫生是两种完全不同的经济物品，服从完全不同的经济规律，因此应该区别对待。具有公共品性质的只是公共卫生服务，医疗服务是可排他的私用品，最好由市场供应。SARS的灾难说明政府要在公共卫生领域多有作为，而不是在医疗领域"发挥主导作用"。 （二）医疗的外部效应 另一个政府取代市场的理由是医疗具有外部效应（Externality），因此需要政府的介入。《评价与建议》没有提这一点，但是这是个相当是是而非的理由，因此有必要作耐心的分析，以防可能的滥用。 外部效应又是一个经济学专业术语，指一个人的行为直接影响他人的福祗[1]。它可能是好事，叫作"正面外部效应"（Positive Externality），比如我修缮一个鸟语花香的花园，可以直接让邻居心旷神怡；但很多情况下它是坏事，叫 "负面外部效应"（Negative Externality），比如我放高分贝的音乐会吵着邻居的休息，再比如化工厂的污染会直接使周围的居民生活质量下降。一个人治病，直接让家人放心，让流水线上的同事工作效率增加，这是一种正面外部效应。相反若有病不治，让家人担心，让同事效率降低，这是负面外部效应。如果他得的是传染病，显然他的负面外部效应会传播千里，影响远远超过家人和同事的人群。 外部效应导致个体的利益和社会利益分歧（Divergence of private interest from public interest），使自由市场对"好"的东西供应不足，而"坏"的东西过量供应：如果我只考虑我的个体利益，我只会把花园修缮到我的边际快乐（Marginal happiness）和边际成本（Marginal cost）相当的程度，但是如果我也考虑社会利益，即也考虑邻居的快乐，并"快乐着他的快乐"，我和邻居合起来的边际快乐就会大于我一个人的，于是我就愿意把花园修得更好。同样的，如果考虑到社会利益（损失），我就会少放高分贝音乐；如果化工厂考虑周围居民的健康损失，并且"损失着他们的损失"，它们也会少排污。 因此一般政府有理由干预具有外部效应的行业，用税收或补贴等手段纠正个人利益和社会利益的不一致，把供应量增加或减少到最优：当政府对化工厂的排污收税，然后用之于周围居民，化工厂立即 "损失着他们的损失"，减少排污量。那么既然医疗有正面的外部效应，政府是不是该补贴（奖励）它，或者干脆"主导"它呢？ 回答这个问题，我们再一次需要把普通医疗和公共卫生分开。在公共卫生领域，流行病的防治显然有广泛的正面外部效应，因此市场无法足够供应，因此政府应当"发挥主导作用"。但是在普通医疗领域，外部效应局限在很小的范围内，家人和几个同事而已；再者，一个人是否就医的决定往往是整个家庭的决定，而且随着越来越多公司或单位为员工购买医疗保险，是否就医的决定最终会是公司的决定，因此个体利益（这里的个体是家庭或公司）和社会利益并无明显分歧[2]，不需要政府来纠正，更不需要政府来"主导"。 （三）医疗应与社会救济、社会保险分开 当然，如果把医疗交给市场，必然会有一部分贫困人口无力靠自己的收入得到起码的医疗，就像中等收入人群得不到高级轿车、华美的别墅一样。因为医疗对人生存的重要性，任何高尚的社会都应该帮助它的贫困人口获得起码的医疗。但是这只能说明社会救济的必要性，丝毫不成为政府"主导"医疗的理由，就像粮食固然对贫困人口重要，但是不能因此回到"人民公社"国家办粮的时代。社会救济也最好用现金的方式支付，贫困人口自然会把现金用到他们的"刀刃"上，是求医用药，还是满足温饱，他们会理性地选择。无论如何，没有必要由国家来"主导"医疗，把社会救济隐藏在医疗里。 同样的，医疗也应该跟社会保险分开。在一个拥有成熟保险市场的社会，大多数人的个人医疗费用由私营保险公司支付。但是因为保险市场固有的特点，尤其是信息不对等（Asymmetric Information）[3]和道德风险（Moral Hazard）[4]，市场决定的保险费（Premium）会让很多贫困家庭望而生畏，这就是《评价与建议》指出的"疾病风险与个人经济能力之间的矛盾 "。为解决这个矛盾，多数西方国家都有全民的社会医疗保险，以保障一定水平的医疗保险。我们是不是也应该建立全民医保，这是个值得讨论的问题。但是无论怎样，这里只有一定程度的社会保险的必要性，没有政府"主导"医疗的必要性。社会保险并不意味着去公家的医院免费看病，而是受到社保的公民选择医院或诊所（公立或私立）就医，然后报销部分或全部费用。这样我们不但可以保证公民得到过得去的医疗，还可以保证医疗行业的竞争局面，从而进一步保证公民的消费权益。社会保险也不仅仅是医疗保险，还要包括失业保险，工矿或自然灾难的救助等等。跟社会救济一样，我们没有理由把它隐藏在医疗里以追 "公平"，"公平" 应该让社会救济、社会保险等社会福利提供。 把医疗和社会福利分开，并不仅仅因为它们概念上不同，而是为了保证医疗市场的竞争局面。只有保证这种竞争局面，消费者，无论是富有的，还是依靠社会福利的，才会真正成为"上帝"。让政府代替市场，无论本意有多好，效果往往相反。如果判断谁有资格享用某项医疗服务的标准不再是价格，那么权力的大小以及和权力的亲近程度就会取而代之。这是任何改革必须避免的，如果改革的目标是提高普通百姓的福祗。 （四）医疗改革该往哪里去？ 如果仔细分析医疗改革失败的原因，我们会发现"市场化方向"并没有被证明"走不通"，我们会发现，把失败归于"市场化"至少是一种很粗暴的简单化。那么医疗改革究竟怎么失败的？ 首先，市场化不够深入。这表现在两个方面。第一，市场准入性差。在全国大多数地区，私有医院和诊所进入市场的门槛仍然很高，因此医疗市场没有竞争压力，社会医疗服务总供应不足，消费者就医费用恶性膨胀（就医费用当然包括隐性费用，如医生的红包和高昂的药价）。第二，价格不依靠市场生成。价格是任何市场健康运行的关键，是亚当斯密所说的"无形的手"，保证自由市场最优地分配有限的资源。但是在我们所谓的医疗"市场"，价格仍然是政府人为制定，因此造成供需关系不调。药价攀升、医生收红包这些"市场化之罪"，说到底都说明价格（医务费用、医生工资等等）不对，是市场化不够深入的结果。（鉴于准入性和价格在市场中的基本作用，我很想说我们的市场化还没有开始！） 其次，没有足够的社会救济和社会保险政策配合。这使得贫困人口，甚至城市中等收入人口，一下子陷入脱奶又没饭吃的局面。这是"市场化医疗"引发的社会危机的根本原因。这一点跟"产业化"高校改革的命运如出一辙："产业化" 没有配套助学金制度，一下子让很多贫困家庭子女无法就学。然后舆论开始抨 "产业化"改革，而不问如何引入有效的国家助学制度！ 最后，部分公立医院的改制缺乏透明和公平。这使得"郎顾之争"蔓延到医疗改革领域，也使舆论再一次站在市场化改革的对面。跟市场准入性和价格生成机制相比，产权改革远远算不上市场化改革的基本内容。但是由于种种原因，人们把改制误解为市场化改革的全部，把改制出现的腐败误解为市场化改革的必然。因为一些改革的蛀虫，最需要竞争激烈的医疗市场的老百姓开始反对市场化改革，这不能不说是件很悲哀的事。 过去市场化方向改革的失败和危机，只说明我们理解市场化有误－－市场化并不仅仅 "改制"，只说明市场化比我们想象的要复杂――需要其他社会改革的密切配合。我们应该找到真正的病因，建立真正自由出入的市场，把价格制定权还给供求关系，并同时完善社会救济和社会保险制度，而不是走回头路。计划经济时代"平等"的医疗建立在对农村人口不平等的基础上，如今农民进城，广泛地要求平等对待，走回头路、让国家办医疗，只会造成新的配给制和等级制，造成新的不公平，新的社会危机。 （五）政府该怎样"主导"公共卫生事业？ 由于公共卫生领域特殊的经济规律，政府在其中的"主导作用"不可避免。但是这并不说明政府应该深入基层，包办一切。政府的主导作用应该停留在宏观层面。 首先，政府应该完善和执行卫生和营养标准，确保食物、药品和营养品等商品有一个质量底线，确保类似"大头娃"的悲剧不再重演。其次，政府应该用宏观经济手段引导民间投资，比如用税收或补贴影响公立和私立医院，使它们增加应付传染病危机（例如SARS）的能力。第三，政府应该支持学校和民间团体对传染病（例如艾滋病）的研究和教育。 公共卫生事业虽说是"公共事业"，但实际上是个很局部化的工作，涉及从社会各个角落搜集和处理信息，涉及微观医疗资源的迅速流动，这使公共卫生更加依靠个人、新闻工作者和其他社会团体的积极性，更加依靠一个自由竞争的医疗市场。政府包办一切，无助于发挥个人和社会团体的积极性，只会导致信息的堵塞。SARS的蔓延，谁会怀疑是地方政府隐瞒疫情造成的呢？（全文完）（2005-8） [1] 强调"直接"，因为外部效应不包括间接影响。我"割肉"卖股票，使得该股票跌了0.00001％，进而影响其他持有该股的股民，并不是外部效应。所有只通过影响价格而影响他人的行为都没有外部效应。 |